Uszkodzenie splotu ramiennego u dziecka – jak wygląda fizjoterapia?

Dziecko porusza jedną ręką rzadziej niż drugą, ma trudność z unoszeniem ramienia albo jego kończyna pozostaje wiotka i ułożona w nietypowej pozycji? Takie objawy mogą wskazywać na uszkodzenie splotu ramiennego u dziecka. Najczęściej problem jest zauważany bezpośrednio po porodzie, ale do uszkodzenia nerwów może również dojść później, na przykład w wyniku urazu.

Splot ramienny odpowiada za przekazywanie informacji ruchowych i czuciowych pomiędzy układem nerwowym a barkiem, ramieniem, przedramieniem i dłonią. Zakres trudności zależy od tego, które nerwy zostały uszkodzone i jak poważny jest uraz. U jednego dziecka widoczne będzie jedynie osłabienie wybranych ruchów barku, a u innego ograniczenie może obejmować niemal całą kończynę.

Fizjoterapia ma na celu ochronę stawów przed ograniczeniem ruchomości, pobudzanie aktywności ręki i wspieranie dziecka w osiąganiu kolejnych umiejętności. Powinna być częścią szerszej opieki obejmującej regularną ocenę lekarską oraz – w zależności od potrzeb – współpracę fizjoterapeuty, terapeuty ręki, ortopedy, neurologa lub chirurga specjalizującego się w leczeniu nerwów obwodowych.

Czym jest splot ramienny?

Splot ramienny to sieć nerwów wychodzących z odcinka szyjnego i piersiowego rdzenia kręgowego. Nerwy te przebiegają w kierunku barku, a następnie ramienia, przedramienia i dłoni. Przekazują impulsy potrzebne do wykonywania ruchów oraz odbierania dotyku, nacisku, temperatury i innych bodźców czuciowych.

Uszkodzenie splotu może więc powodować:

• osłabienie mięśni kończyny górnej,
• ograniczenie lub brak wybranych ruchów,
• nieprawidłowe ustawienie barku, łokcia, nadgarstka albo dłoni,
• zmniejszone czucie,
• trudność z chwytaniem i manipulowaniem przedmiotami,
• ograniczenie samodzielnego wykorzystywania ręki.

Objawy zależą od miejsca i stopnia uszkodzenia. W łagodniejszej postaci nerw może być jedynie rozciągnięty i stopniowo odzyskiwać funkcję. Poważniejsze urazy mogą obejmować przerwanie włókien nerwowych, powstawanie blizny utrudniającej przewodzenie impulsów, a w najcięższych przypadkach oderwanie korzenia nerwowego od rdzenia.

Okołoporodowe uszkodzenie splotu ramiennego

U noworodków problem określa się jako okołoporodowe lub noworodkowe porażenie splotu ramiennego. Rozpoznaje się je, gdy bezpośrednio po porodzie występuje osłabienie albo wiotkie porażenie jednej kończyny górnej.

Do uszkodzenia może dojść w związku z rozciągnięciem struktur szyi i barku podczas porodu. Częściej obserwuje się je po porodach powikłanych dystocją barkową, złamaniem obojczyka lub kości ramiennej, jednak może pojawić się również bez jednoznacznego czynnika ryzyka.

Ważne jest rozróżnienie uszkodzenia nerwów od sytuacji, w której dziecko ogranicza ruch ręki z powodu bólu, na przykład po złamaniu. Dlatego noworodek z widoczną asymetrią aktywności kończyn powinien zostać dokładnie zbadany pod względem neurologicznym i ortopedycznym.

Porażenie Erba i inne postacie uszkodzenia splotu

W zależności od tego, które części splotu zostały uszkodzone, trudności mogą obejmować różne obszary kończyny.

Porażenie Erba

Porażenie Erba, nazywane również porażeniem Erba-Duchenne’a, dotyczy górnej części splotu ramiennego. Dziecko może mieć problem przede wszystkim z:

• unoszeniem ręki w barku,
• obracaniem ramienia na zewnątrz,
• zginaniem łokcia,
• obracaniem przedramienia dłonią do góry.
• Dłoń i palce mogą zachowywać większą aktywność niż bark i łokieć.

Porażenie Klumpkego

Uszkodzenie dolnej części splotu może w większym stopniu wpływać na pracę przedramienia, nadgarstka, dłoni i palców. Ta postać występuje u noworodków znacznie rzadziej.

Całkowite uszkodzenie splotu ramiennego

W rozległym uszkodzeniu osłabienie może obejmować bark, łokieć, nadgarstek, dłoń i palce. Kończyna może pozostawać niemal całkowicie wiotka. Taka sytuacja wymaga szybkiej oceny przez specjalistyczny zespół.

Jakie objawy mogą zauważyć rodzice?

Uszkodzenie splotu ramiennego u niemowlęcia może być widoczne już w pierwszych godzinach lub dniach życia. Rodzic może zauważyć, że dziecko:

• porusza jedną ręką mniej niż drugą,
• trzyma kończynę nieruchomo wzdłuż tułowia,
• nie unosi ramienia,
• nie zgina łokcia,
• ma słabszy chwyt,
• układa dłoń lub nadgarstek w nietypowej pozycji,
• nie opiera się symetrycznie na przedramionach,
• odwraca głowę i tułów częściej w jedną stronę,
• nie sięga jedną ręką po zabawki,
• podczas raczkowania lub podporu oszczędza jedną kończynę.

U starszego dziecka można zaobserwować również:

• ograniczenie zakresu ruchu barku,
• różnicę w długości lub obwodzie kończyn,
• trudność z podnoszeniem ręki nad głowę,
• problemy z ubieraniem się,
• ograniczony udział jednej ręki w zabawie,
• słabszy chwyt i mniejszą precyzję,
• kompensacyjne unoszenie barku lub skręcanie tułowia,
• dolegliwości bólowe,
• przykurcze mięśni i stawów.

Zakres objawów zależy od poziomu uszkodzenia. Dziecko może zachowywać ruch palców, mimo że nie potrafi unieść ramienia, albo poruszać barkiem, lecz mieć znaczne trudności z pracą dłoni.

Dlaczego wczesna ocena jest ważna?

Nerwy potrzebują czasu na regenerację, dlatego postępy mogą pojawiać się stopniowo. Jednocześnie długotrwałe osłabienie mięśni sprzyja powstawaniu ograniczeń ruchomości, nieprawidłowemu ustawieniu stawu ramiennego oraz utrwalaniu kompensacyjnych sposobów poruszania się.

Stan dziecka powinien być regularnie oceniany, szczególnie w pierwszych tygodniach i miesiącach życia. Obserwuje się, które ruchy pojawiają się samoistnie, jak zmienia się siła mięśni oraz czy nie dochodzi do ograniczenia biernego zakresu ruchu.

Jeżeli po ukończeniu pierwszego miesiąca życia aktywność kończyny nadal nie odzyskuje się w pełni, zalecana jest pilna konsultacja w zespole mającym doświadczenie w leczeniu splotu ramiennego. W skład takiego zespołu powinien wchodzić terapeuta oraz lekarz zajmujący się leczeniem chirurgicznym lub ortopedycznym tego rodzaju urazów.

Jak diagnozuje się uszkodzenie splotu ramiennego?

Podstawą jest dokładny wywiad i badanie kliniczne. Lekarz oraz fizjoterapeuta oceniają:

• okoliczności porodu lub późniejszego urazu,
• spontaniczne ruchy kończyny,
• aktywność barku, łokcia, nadgarstka i dłoni,
• zakres ruchów biernych,
• napięcie i siłę mięśni,
• czucie,
• ustawienie stawów,
• symetrię postawy,
• osiąganie kolejnych umiejętności ruchowych,
• sposób wykorzystywania ręki podczas zabawy i codziennych czynności.

Ocena jest powtarzana, ponieważ tempo pojawiania się kolejnych ruchów pomaga określić stopień uszkodzenia i rokowanie.

W zależności od obrazu klinicznego lekarz może zlecić badanie USG, rezonans magnetyczny, elektromiografię lub badanie przewodnictwa nerwowego. Nie każde dziecko potrzebuje wszystkich tych badań. Ich dobór zależy od wieku, objawów i planowanego postępowania.

Jak wygląda fizjoterapia dziecka z uszkodzeniem splotu ramiennego?

Program terapii jest dobierany indywidualnie. Nie istnieje jeden zestaw ćwiczeń odpowiedni dla wszystkich dzieci. Postępowanie zależy od tego, które nerwy i mięśnie zostały objęte problemem, czy pojawia się samoistna poprawa, jaki jest zakres ruchomości stawów i na jakim etapie rozwoju znajduje się dziecko.

Ochrona kończyny i prawidłowe układanie dziecka

Rodzice uczą się, jak bezpiecznie podnosić, nosić, ubierać i kąpać dziecko. Osłabiona ręka nie powinna swobodnie zwisać ani być ciągnięta podczas zmiany pozycji.

Fizjoterapeuta może pokazać:

• jak podtrzymywać bark i ramię,
• jak ułożyć kończynę podczas noszenia,
• jak zakładać ubranie bez pociągania za rękę,
• jak układać dziecko na plecach i brzuchu,
• jak zachęcać do patrzenia i obracania się w obie strony,
• jak włączyć osłabioną rękę do codziennych czynności.

Zalecenia powinny być dopasowane do aktualnego stanu dziecka i mogą zmieniać się wraz z odzyskiwaniem kolejnych funkcji.

Utrzymywanie ruchomości stawów

Jednym z najważniejszych celów fizjoterapii jest ograniczenie ryzyka powstawania przykurczów. Gdy część mięśni pozostaje osłabiona, inne mogą stopniowo wpływać na ustawienie kończyny, prowadząc do ograniczenia ruchu w barku, łokciu, przedramieniu lub nadgarstku.

Terapeuta może wykonywać i zalecić rodzicom delikatne ruchy bierne. Nie powinny one powodować bólu ani być przeprowadzane z użyciem siły. Kierunek, zakres i częstotliwość ćwiczeń muszą zostać ustalone po zbadaniu dziecka.

Nie należy samodzielnie rozciągać barku na podstawie filmów lub ogólnych instrukcji znalezionych w internecie. Nieprawidłowo wykonany ruch może przeciążać niestabilny staw albo podrażniać regenerujące się struktury.

Pobudzanie aktywnych ruchów

Samo zachowanie ruchomości nie wystarcza. Ważne jest także zachęcanie dziecka do samodzielnego uruchamiania dostępnych mięśni.

U niemowlęcia terapia może wykorzystywać:

• kontakt wzrokowy i dźwięk po stronie osłabionej ręki,
• zabawki umieszczane w odpowiednim miejscu,
• delikatne wspomaganie sięgania,
• zabawę w leżeniu na boku,
• podpór z odpowiednim zabezpieczeniem kończyny,
• dotykanie dłońmi twarzy i tułowia,
• łączenie obu rąk w linii środkowej ciała.

U starszego dziecka pojawiają się zadania związane z sięganiem, przekładaniem przedmiotów, podporami, pchaniem, ciągnięciem i posługiwaniem się obiema rękami. Aktywności powinny być dobrane tak, aby dziecko rzeczywiście podejmowało pracę osłabioną kończyną, ale nie wykonywało zadania głównie poprzez kompensację tułowiem.

Praca nad czuciem i świadomością ręki

Uszkodzenie nerwów może wpływać nie tylko na ruch, lecz również na odbieranie bodźców. Ograniczone czucie sprawia, że dziecko otrzymuje mniej informacji o położeniu i kontakcie ręki z otoczeniem.

W terapii można wykorzystywać bezpieczne bodźce dotykowe oraz zabawy pozwalające dziecku obserwować i czuć własną rękę. Mogą to być:

• dotykanie różnych łagodnych faktur,
• zabawa wodą,
• ugniatanie miękkich materiałów,
• dotykanie dłonią zabawek,
• łączenie rąk,
• opieranie ręki na stabilnym podłożu.

W przypadku ograniczonego czucia trzeba szczególnie chronić kończynę przed urazami, zbyt wysoką temperaturą, uciskiem i otarciami.

Wspieranie rozwoju całego ciała

Praca nie powinna koncentrować się wyłącznie na samej dłoni lub barku. Osłabiona kończyna może wpływać na rozwój podporów, obracanie się, siadanie, czworakowanie i równowagę.

Dziecko może unikać przenoszenia ciężaru na jedną stronę, skracać czas podporu albo wykonywać ruchy głównie silniejszą kończyną. Fizjoterapeuta pracuje więc również nad:

• symetrią tułowia,
• kontrolą głowy i obręczy barkowej,
• przenoszeniem ciężaru ciała,
• podporami,
• koordynacją obu stron,
• osiąganiem kolejnych umiejętności ruchowych.

W terapii mogą być wykorzystywane elementy podejścia neurorozwojowego, w tym metoda NDT-Bobath, zawsze zależnie od aktualnego celu i potrzeb dziecka.

Terapia ręki i czynności dnia codziennego

U starszych dzieci ważna staje się nie tylko możliwość wykonania pojedynczego ruchu, ale jego praktyczne wykorzystanie.

Terapia ręki może wspierać między innymi:

• chwytanie przedmiotów,
• przekładanie ich między dłońmi,
• stabilizowanie kartki,
• posługiwanie się sztućcami,
• zapinanie zamków i guzików,
• ubieranie się,
• rysowanie i pisanie,
• udział w zabawach wymagających obu rąk.

Nawet gdy jedna ręka pozostaje słabsza, może pełnić ważną funkcję pomocniczą, na przykład przytrzymywać przedmiot lub stabilizować zabawkę. Celem nie zawsze jest osiągnięcie pełnej symetrii, lecz jak największa samodzielność i funkcjonalność dziecka.

Czy stosuje się elektrostymulację?

Elektrostymulacja może być rozważana jako element wspomagający pracę wybranych mięśni. Nie jest jednak uniwersalnym rozwiązaniem dla każdego dziecka z uszkodzeniem splotu ramiennego.

O jej zastosowaniu decyduje specjalista, biorąc pod uwagę między innymi:

• rodzaj i poziom uszkodzenia nerwów,
• aktualną aktywność mięśni,
• stan czucia,
• wiek dziecka,
• ewentualne przeciwwskazania,
• ustalone cele funkcjonalne.

Jedną z metod dostępnych w FizjoFinezji jest terapia NISE-Stim, wykorzystująca nieinwazyjną stymulację dobieraną do indywidualnych potrzeb dziecka. Może zostać rozważona jako uzupełnienie szerszego programu terapii, ale nie zastępuje aktywnej fizjoterapii, regularnej kontroli funkcji kończyny ani opieki specjalistycznego zespołu. Stosowanie urządzenia w domu wymaga wcześniejszej kwalifikacji, ustawienia odpowiedniego protokołu oraz dokładnego instruktażu dla rodziców.

Inne metody wspomagające fizjoterapię

W zależności od potrzeb dziecka specjalista może rozważyć również:

• kinesiotaping,
• odpowiednio dobrane ortezy lub szyny,
• terapię wymuszającą używanie słabszej kończyny,
• trening oburęczny,
• terapię zajęciową,
• pracę nad blizną pooperacyjną,
• program rehabilitacji po rekonstrukcji nerwów lub operacji ortopedycznej.

Nie wszystkie metody są odpowiednie dla każdego pacjenta. Przykładowo czasowe ograniczenie aktywności silniejszej ręki może zachęcać dziecko do używania osłabionej kończyny, ale wymaga właściwej kwalifikacji. Nie powinno być wprowadzane samodzielnie przez rodziców.

Jaką rolę w fizjoterapii odgrywają rodzice?

Rodzice mają bardzo ważny udział w procesie terapii, ponieważ większość okazji do wykorzystywania ręki pojawia się poza gabinetem.

Ich zadaniem nie jest jednak prowadzenie wielogodzinnych, intensywnych ćwiczeń. Znacznie ważniejsze jest regularne włączanie krótkich, zaleconych aktywności do codziennego życia.

Rodzic może wspierać terapię poprzez:

• prawidłowe noszenie i układanie dziecka,
• ochronę ręki podczas ubierania,
• ustawianie zabawek po stronie słabszej kończyny,
• zachęcanie do zabawy obiema rękami,
• wykonywanie zaleconych ruchów bez przekraczania zakresu,
• obserwowanie nowych ruchów,
• kontrolowanie stanu skóry i ułożenia stawów,
• przekazywanie terapeucie informacji o postępach i trudnościach.

Pomocne może być regularne nagrywanie krótkich filmów pokazujących spontaniczną zabawę dziecka. Dzięki temu łatwiej porównać sposób używania ręki w kolejnych tygodniach i przekazać specjaliście informacje o zmianach.

Przykładowe zabawy wspierające używanie ręki

Poniższe propozycje mają charakter ogólny. Ich zastosowanie należy wcześniej omówić z fizjoterapeutą, szczególnie u niemowlęcia lub dziecka z ograniczonym czuciem i niestabilnością barku.

Łączenie rąk w linii środkowej

Zabawkę można umieścić przed klatką piersiową dziecka tak, aby zachęcić je do zbliżenia obu dłoni. W razie potrzeby terapeuta może pokazać, jak delikatnie wspomóc słabszą rękę.

Dotykanie dużych zabawek

Duża, lekka zabawka ułatwia użycie obu rąk. Dziecko może ją obejmować, przesuwać lub przytrzymywać słabszą dłonią podczas manipulowania silniejszą.

Zabawa w leżeniu na boku

Odpowiednio dobrane ułożenie może ułatwić sięganie, ponieważ zmniejsza wpływ siły ciężkości. Dokładna pozycja zależy jednak od tego, które mięśnie są osłabione.

Przekładanie lekkich przedmiotów

Starsze dziecko może wkładać klocki do pojemnika, przenosić lekkie piłeczki albo przytrzymywać jedną ręką pudełko, podczas gdy druga wkłada do niego przedmioty.

Zabawy plastyczne

Malowanie palcami, ugniatanie miękkiej masy lub przytrzymywanie kartki słabszą dłonią pozwala włączać rękę do funkcjonalnej aktywności. Dziecko nie powinno być zmuszane do zadań przekraczających jego możliwości.

Czego nie należy robić w domu?

Bez wcześniejszego instruktażu nie należy:

• ciągnąć dziecka za osłabioną rękę,
• podnosić go, chwytając za dłonie lub przedramiona,
• gwałtownie rozciągać barku,
• wykonywać ruchów mimo oporu lub bólu,
• zawieszać ciężarków na kończynie,
• stosować elektrostymulacji,
• zakładać przypadkowych ortez,
• unieruchamiać sprawnej ręki,
• zmuszać dziecka do wielokrotnego powtarzania ruchu,
• oceniać postęp wyłącznie na podstawie siły chwytu.

Rodzaj bezpiecznych ćwiczeń zmienia się wraz z rozwojem dziecka i regeneracją nerwów. Zestaw pokazany podczas jednej wizyty może wymagać późniejszej modyfikacji.

Kiedy rozważa się leczenie operacyjne?

Nie każde uszkodzenie splotu ramiennego wymaga operacji. U wielu dzieci funkcja kończyny stopniowo się poprawia. O możliwości leczenia chirurgicznego decyduje specjalistyczny zespół na podstawie rodzaju urazu, wyników kolejnych badań i tempa odzyskiwania ruchów.

Operację można rozważać między innymi wtedy, gdy:

• uszkodzenie jest rozległe,
• podejrzewa się oderwanie lub przerwanie nerwu,
• nie pojawiają się oczekiwane ruchy,
• odzyskiwanie funkcji zatrzymuje się,
• rozwijają się utrwalone ograniczenia barku lub innych stawów.

Możliwe postępowanie obejmuje rekonstrukcję nerwów, transfery nerwowe, a w późniejszym wieku także zabiegi dotyczące mięśni, ścięgien lub stawów. Fizjoterapia jest ważna zarówno przed operacją, jak i po niej, ale jej program musi uwzględniać zalecenia chirurga i etap gojenia.

Jak długo trwa fizjoterapia?

Nie można określić jednego czasu terapii dla wszystkich dzieci. Łagodniejsze uszkodzenia mogą poprawiać się w pierwszych tygodniach i miesiącach, natomiast przy poważniejszych urazach potrzebna jest wieloletnia obserwacja oraz okresowo intensywniejsze wsparcie.

Częstotliwość wizyt zależy od:

• stopnia uszkodzenia,
• wieku dziecka,
• postępu regeneracji,
• zakresu ruchomości,
• występowania przykurczów,
• osiąganych umiejętności,
• planowanego lub przebytego leczenia operacyjnego,
• możliwości prawidłowego wykonywania zaleceń w domu.

Nawet po zakończeniu regularnej terapii wskazane mogą być kontrole w okresach intensywnego wzrostu. Zmiana proporcji ciała i rosnące wymagania funkcjonalne mogą ujawnić trudności, które wcześniej były mniej widoczne.

Jakie są rokowania?

Rokowanie zależy przede wszystkim od rodzaju i rozległości uszkodzenia. Część niemowląt z łagodnym urazem odzyskuje znaczną lub pełną funkcję kończyny. Przy rozległym uszkodzeniu mogą utrzymywać się osłabienie, ograniczenie ruchomości, różnica w długości kończyn albo trudności z wykonywaniem określonych czynności.

Pierwsze tygodnie i miesiące są ważnym okresem obserwacji. Tempo powrotu aktywności mięśni pomaga specjalistom ocenić dalsze postępowanie. Nie należy jednak porównywać dziecka bezpośrednio z innymi pacjentami – nawet podobnie wyglądające objawy mogą wynikać z innego poziomu uszkodzenia.

Kiedy konieczna jest pilna konsultacja?

Z lekarzem lub prowadzącym zespołem należy skontaktować się szybciej, gdy:

• dziecko nagle przestaje poruszać ręką,
• aktywność kończyny wyraźnie się pogarsza,
• pojawia się silny ból,
• ręka jest obrzęknięta, zimna lub zmienia kolor,
• występuje uraz, upadek albo podejrzenie złamania,
• dziecko ma gorączkę i nie pozwala dotknąć kończyny,
• pojawia się duszność lub wyraźna asymetria ruchów klatki piersiowej,
• dochodzi do podrażnienia skóry, oparzenia lub rany w obszarze ograniczonego czucia.

U noworodka każda wyraźna różnica w spontanicznym poruszaniu rękami powinna zostać oceniona przez lekarza.

Uszkodzenie splotu ramiennego u dziecka – FAQ

Powiązane artykuły

BSPTS – Rigo Concept. Na czym polega terapia skoliozy?

Zaburzenia czucia głębokiego u dzieci – jak je rozpoznać i wspierać dziecko?

Dziecko stawia stopy do środka – skąd bierze się chód gołębi i kiedy reagować?